Osobe iz spektra autizma kao i članovi njihovih obitelji mogu biti lakše zavedeni učincima tretmana nego se ranije pretpostavljalo.
Zrno sumnje koje je Leigh Merryday Porch posjedovala se do 2010 pretvorilo u uvjerenje. Njen 18-mjesečni sin je kasnio u razvoju govora i motorici. Sluh je bio savršen, no često nije reagirao na direktno obraćanje. U njenoj obiteljskoj anamnezi već je bilo slučajeva autizma, te je ubrzo shvatila kako i njezin sin ima poremećaj iz spektra.
Odmah je sina uključila u postupak rane dijagnostike, pronašla stručnjaka ranog razvoja, te kao i mnogi roditelji započela potragu za alternativnim terapijama. Kao školska knjižnjičarka ubrzo je naišla na knjigu o autizmu u kojoj se spominje ime Jeff Bradstreet. Ime je to kontroverznog liječnika koji je bio glasan protivnik cijepljenja i promicatelj nedokazano učinkovitih alternativnih tretmana za autizam poput kelacije.
Merryday Porch je bila svjesna da su mnogi ljudi govorili kako su Bradstreetovi tretmani zapravo placebo – neutralni sastojci kojima se postiže trenutačno olakšanje (ili takav subjektivni doživljaj) samo zato jer u to ljudi polažu nadu. Sama priznaje kako nikada nije bila ozbiljnije zainteresirana za znanost i da nije bila dovoljno skeptična. No, Bradstreetove teorije su joj djelovale uvjerljive, a tretmani logični. “Odlazite na te internet stranice i one izgledaju vrlo znanstvene i vrlo autentične”, kaže Merryday, te nastavlja “Ne mogu reći da sam bila uvjerena kako je to rješenje, no nisam željela požaliti da ne pokušam.” Željela je svom sinu ponuditi priliku za napredak. Bradstreetova klinika nije bila daleko, te je na prvi posjet povela i sina.
Bradstreet je podržao teoriju kako je urok razvoja autizma povezan s povećanom razinom žive u organizmu – diskreditiranoj ideji koja je dovela do široko rasprostranjenog nepovjerenja prema cjepivima. Tvrdio je kako je autizam povezan s imunološkim sustavom, nedokazanoj teoriji koja je prema njenom mišljenju mogla objasniti stanje u kojem se sin nalazio. Podvrgla je sina nizu neobičnih ispitivanja – testu na parazite u stolici, navodnoj analizi slobodnih radikala u krvi (testu dostupnom samo u Francuskoj), te mnoštvu testova sinovljevog imunološkog sustava. Niti jedan test nije pokazao ništa. Unatoč tome, Bradstreet je propisao strogu bezglutensku dijetu i gomilu dodataka prehrani, uključujući i ulje bakalarove jetre.
Placebo učinci desetljećima otežavaju procjene učinkovitosti terapija autizma.
Šest mjeseci je Merryday vodila sina po terapijama. Za razliku od mnogih Bradstreetovih klijenata, Merryday nije nastojala “izliječiti” autizam svog sina, već ispraviti neke njegove simptome poput zaostajanja u govornom razvoju. Ispočetka je bila oduševljena napretkom. Nakon uzimanja bakalarevog ulja njeno dijete koje je rijetko govorilo je počelo imenovati likove iz crtića kojeg je gledao. Njena očekivanja i iskrena nadanja kako će terapija djelovati su se ostvarivala. No, iako se činilo kako je njenom sinu bolje ostala je doza skepticizma koja ju je odvratila od namjere da nastavi s potencijalno štetnim tretmanima. Dvojbe su jačale, a pogotovo zbog činjenice kako isti liječnik koji prepisuje suplemente, te iste suplemente i prodaje.
Jednog dana, usred dogovorenog pregleda kojom prilikom je nastojala poleći uspaničenog sina na stol radi novog vađenja krvi, Merryday je pukla. “Svi unutarnji instinkti su mi govorili da pobjegnemo i više se ne vraćamo” – govori Merryday. Upravo to je i učinila. Zamijenila je sve tablete, suplemente i stroge dijete za znanstveno dokazane tretmane poput logopedske terapije. Bradstreet je vremnom bio prisiljen napustiti državu, te potom bio i pod istragom zbog prodaje lažnih terapija za autizam. Posebno je pod povećalom bila jedna terapija – GcMAF (Globulin Component Macrophage-Activating Factor), a za koju je Bradstreet učinio testove i na njenom sinu. Nedugo zatim, Bradstreet si je oduzeo život.
Danas Merryday smatra kako su te terapije bile trošenje vremena i novaca, te da je tada zasluga za napredak njenog sina bila njezina mašta ili prirodan tijek sinovog razvoja. Zahvalna je što nikada nije prihvatila alternativne terapije sa snažnijim štetnim učinkom, iako prema njenom mišljenju, danas sretan sedmogodišnjak ima averziju prema određenim namirnicama zahvaljujući provedenoj dijeti. Merryday vodi popularan blog o autizmu u kojem često kritizira pseudoznanost. Ipak, ima razumijevanja za roditelje koji odlaze terapeutima poput Bradstreeta. “Te terapije su placebo učinak. Ali placebo za roditelje. Alternativu tome je puno teže prihvatiti – ideju da sebi nisi dozvolio da budeš prevaren.”
Placebo učinak je nesumnjivo najvažniji psihološki fenomen u medicini. Kažu da se javlja kada se bolest ili njeni simptomi poprave nakon što osoba prolazi kroz tretmane koji nemaju direktnu biološku vezu s poboljšanjem stanja. No, i više je od toga: Placebo može imati psihološke učinke kroz otpuštanje neurotransmitera i drugih kemikalija u mozgu na isti način kao što to mogu raditi i propisani lijekovi. Danas znanstvenici provode istraživanja o placebo efektu, ali ne na način da ga proučavaju kao psihološku zanimljivost, već kao pogled na to kako mozak upravlja tjelesnim funkcijama.
Obrazac kojim većina placebo učinaka funkcionira je sljedeći: Liječnik, znanstvenik ili neka treća osoba s autoritetom propiše tretman koji obećava neku vrstu tjelesnog ili psihološkog efekta. To kod osobe stvori vjerovanje ili očekivanje, koje kako psiholozi govore, radi u suradnji sa znakovima koje šalje liječnik (osmijeh, ruka na ramenu, uvjerljivo ponašanje) i tisuće podsvjesnih psiholoških asocijacija između liječnika, lijeka i ozdravljenja. Mozak ta očekivanja prevodi u osjećaj ozdravljenja ili izostanak simptoma na način da izlučuje hormone i neurotransmitere koji mijenjaju doživljavanje – npr. boli, tjeskobe ili depresije. U tome sudjeluju dopamin, serotonin, kanaboidi, opioidi, pa čak i hormon “gladi” – grelin. Drugim riječima, očekivanja preokreću vjerovanja u stvarnost.
Placebo učinak nije novitet. Proučavali su ga je još Hipokrat, otac medicine, te Avicenna, srednjovjekovni pionir medicine koji je upozoravao liječnike da se paze lažno pozitivnih učinaka prilikom testiranja novih lijekova. 1962, je FDA (Američka agencija za nadzor i kontrolu lijekova) postavila pravilnik o ispitivanju lijekova prema kojem lijek ne može biti odobren ako ne prođe placebo kontrolu. No, sam mehanizam placebo učinka je i dalje obavijen misterijom. Tek je u posljednjih nekoliko desetljeća placebo učinak bio tema ozbiljnijih neuroloških studija. Henry Beecher, začetnik modernih istraživanja placebo učinka, je 1955 zaključio kako u prosjeku čak 30% osoba koje uzimaju placebo, na njega i reagiraju. U stvarnosti, situacija je mnogo kompliciranija. U studijama kod osoba sa stanjima poput kronične boli, iritabilnih crijeva ili depresije, čak 60-70% osoba osjete olakšanje nakon uzimanja placeba. Kod nekih drugih stanja, postotak može biti i manji – 10-15%. Za stanja s velikim omjerom placebo učinka postalo je teže proizvesti nove lijekove jer čak i učinkoviti lijekovi nisu mogli nadmašiti, odnosno proći placebo kontrolu.
Dugo vremena su stručnjaci pretpostavljali kako placebo nema ili ima vrlo mali učinak kod autizma. Jedna od glavnih karakteristika autizma je izostanak sposobnosti obrade socijalnih informacija. Stoga je vladalo ustaljeno uvjerenje kako će autistične osobe imati poteškoća s iščitavanjem suptilnih znakova liječnika koji često mogu pokrenuti placebo učinak. Iz tog razloga osobe s autizmom ne bi trebale dobro odreagirati na placebo ili lažne tretmane. Upravo suprotno, studije o učinkovitosti tretmana za autizam su bile otežane velikim placebo učincima. Najpoznatiji primjer je bio u kasnim devedesetim godinama prošlog stoljeća pri istraživanju hormona sekretina. Mnogi su polagali nade kako bi sekretin mogao biti dobar lijek za tretiranje autizma. No, 1999 u studiji na 60 djece s pervazivnim razvojnim poremećajem, sekretin nije prošao placebo kontrolu. Često propisivan antidepresiv citalopram je 2009 godine doživio sličnu sudbinu. Oba ova lijeka su se činila učinkovita u ranim fazama testiranja do trenutka kada se rezultati nisu usporedili s rezultatima placebo kontrolne skupine. U oba slučaja je otprilike 30% sudionika iz placebo kontrolne skupine postiglo napredak, što je u osnovi poništilo vjerodostojnost učinka testiranih lijekova. Ovi postotci nisu niti približni onima koji se viđaju u ispitivanjima lijekova protiv bolova ili depresije, no viši su nego očekivano za stanje za koje se placebo učinak uopće ne očekuje. Nekoliko istraživačkih timova sada pažljivije proučava placebo učinak kod osoba s autizmom. Njihovi rani nalazi fantastično dočaravaju kako kako vjerovanja utječu ne samo na osobe s autizmom, već i na njihove obitelji.
Istraživanje placebo učinka kod autizma se može razdijeliti na tri glavne kategorije. Jedna od kategorija su rezultati nužnosti testiranja: Većina mjerenja u kliničkim studijama su ovisna o zapažanjima roditelja. Roditelji su jako dobro usredotočeni i na najsitnije promjene u ponašanju koje drugi promatrači možda ne bi primijetili.
U studijama o autizmu, u pravilu, sudionici istraživanja ne prijavljuju kako se osjećaju. Umjesto njih to čine roditelji ili istraživači na temelju zapažanja o njihovom ponašanju. Kao i u slučaju Merryday Porch, mnogi roditelji nakon tretmana primjećuju promjene koje ne postoje. Ovaj fenomen nije isključivo rezerviran za roditelje djece s autizmom. Grupa teksaških znanstvenika dala je zaslađena pića djeci koja su od strane roditelja obilježena kao osjetljiva na unos šećera. Roditelji nisu znali da pića koja su djeca dobila nisu sadržavala šećer. no, roditelji su redom ocjenjivali ponašanje svog djeteta nakon konzumiranja pića kao hiperaktivnije i nemirnije u odnosu na ponašanje prije konzumiranja pića.
Sukladno tome, pokušalo se i potpomognutom komunikacijom gdje je dijete vođeno asistentom trebalo iskomunicirati kako se osjeća. No, i ta ideja je propala jer se ispostavilo kako su djeca bila vođena prema željama i očekivanjima asistenata. Placebo učinak ne utječe samo na zapažanja roditelja. I terapeuti lako mogu postati uvjereni da vide kod djeteta napredak koji zapravo nije prisutan.
“Da li očekivanja roditelja utječu na dijete, te se djetetovo ponašanje mijenja?”
Često, uočen napredak kod djeteta nije iluzija. Pri svakom liječenju ljudi uzimaju lijekove onda kada im je najgore, i onda radije pripišu olakšavajući osjećaj lijeku nego prirodnom tijeku stanja ili bolesti. Uostalom, razvoj svakog djeteta se odvija u fazama. Vitaminski dodatak u određenom trenutku se može protumačiti kao uzrok djetetova napretka, no u stvarnosti, promjena je posljedica prirodnog razvojnog uzleta.
Drugi utjecaj placeba kod autizma je kompliciraniji. Čak i ako je roditelj sposoban suspregnuti čežnju da uoči pozitivan ishod terapije, može otkriti znakove svog uzbuđenja. Nova terapija donosi nadu i napetost u kućanstvo. Djeca, koja su urođeni promatrači, na tu atmosferu mogu reagirati prikrivanjem simptoma s namjerom udovoljavanju roditelja. Ova vrsta placeba preko “posrednika” u kojem djeca pokupe znakove i očekivanja od roditelja je česta u pedijatrijskim istraživanjima jer su, između ostalog, djeca vrlo povodljiva.
“Vidimo li nešto što je jednostavno odraz placebo učinka na roditelja? Ili roditeljska očekivanja utječu na dijete tako da se djetetovo ponašanje mijenja?”
Kako bi se ustanovila uloga roditelja stručnjaci su usporedili preciznost zapažanja roditelja i stručnjaka s objektivnim rezultatima koje je moguće kvantificirati. Rezultati još nisu objavljeni, no nude zaključak kako stručnjaci trebaju u obzir uzeti doprinos očekivanja svih uključenih strana – ispitanika, roditelja i stručnjaka. Zapravo, prema razmišljanjima roditelja možemo predvidjeti kako dijete reagira na placebo. Na primjer, višestruke studije su pronašle kako djeca optimističnijih roditelja imaju značajno veći placebo odgovor nego djeca roditelja koji imaju realnija očekivanja. Istraživanje iz 2012 je pokazala kako djeca sklonija tantrumima imaju manje ispada nakon konzumiranja napitka od cvjetnih sastojaka koji bi ih pretpostavljeno trebao umiriti. No, zapravo je taj napitak bio placebo. Izmišljotina je upalila, no znanstvenici su otkrili kako je uspjeh izmišljotine bio veći što su očekivanja roditelja koji su promatrali ponašanje bila veća.
Što manje roditelji očekuju, manje i dobiju. Ako očekuju više, više i dobiju. Ovakva nepovezanost između stvarnog i biološkog promatranja predstavlja izuzetno veliku poteškoću u mjerenju uspješnosti tretmana u kliničkoj studiji. Drugim riječima, očekivanja neprestano zamućuju znanstvene vode. Ponekad placebo učinak jače djeluje na istraživače nego ispitanike: 2009 meta-analize studija za tretmane depresije su pokazale kako su istraživači ocijenili oporavak pacijenata čak tri puta bolje nego što su ocijenili sami ispitanici. U sličnoj meta-analizi studija tretmana za iritabilna crijeva (vrlo visok utjecaj placebo učinka), kliničari su ocijenili napredak za 50% veći od samih ispitanika. Već je dovoljno teško odvojiti učinak liječenja od placebo učinka kada se učinak mjeri subjektivnim doživljajem, a gotovo je nemoguće kada su u to uključene i druge osobe. Uzbuđenje u medijima i zajednici oko ispitivanja učinkovitosti sekretina savršeno prikazuju ovaj fenomen. Većina istraživanja u području autizma su temeljena na subjektivnom ocjenjivanju. Očekivanja su u nebesima, pa se tako prenose i na autiste putem roditelja i skrbnika.
Naravno da nisu sve placebo reakcije dobrodošle, a pogotovo kada se radi o široko rasprostranjenim i upitnim tretmanima. Ako je tretman bolan i neugodan, a dijete se plaši tretmana, ono može promijeniti svoje ponašanje kako bi maskiralo svoje stanje. Iako postoji tek nekolicina istraživanja o tome kako strah utječe na ponašanje djeteta s autizmom, vjeruje se kako strah ima veliku ulogu. Emma Dalmyne ima autizam, kao i njeno petero od šestero djece. Ona kaže kako lažni tretmani poput CD/MMS protokola koji može prouzročiti oštećenja probavnog sustava, mogu imati za učinak da se dijete iz straha pretvara kako je bolje. Tretmani se djetetu mogu činiti kao kazna za njegov autizam i pripadajuća ponašanja. “Djeca nisu glupa. Da ste vi dijete kojem majka kaže da u vašem trbuhu žive čudovišta koje ona želi isprati, prestat ćete s ponašanjima poput stimanja.” – kaže Dalmyne. Zavedeni ovakvom vrstom placebo učinka, obitelji mogu potrošiti dragocjeno vrijeme, energiju i novac na beskorisne tretmane koji vremenom mogu postati i opasni.
Istraživanje o tome kako autistične osobe reagiraju na placebo može razotkriti ne samo insajderske informacije o autizmu, već i kako placeba utječu na širok spektar oboljenja. Znanstvenici često kažu da placebo učinci zahtijevaju složene vještine poput samosvjesnosti i socijalne kognicije koje su slabije usvojene kod osoba s intelektualnim poteškoćama. Međutim, rezultati nekoliko studija koje su se usmjerile na ovu dinamiku, pokazale su malo više nijansi.
Meta analiza provedena 2015 na 22 studije je pokazala da osobe s cijelim rasponom stanja koja su karakterizirana i intelektualnim poteškoćama doživljavaju objektivno mjerljive placebo reakcije (Down sindrom, autizam-povezani sindrom fragilnog X kromosoma, te sindrom William). Međutim, studija je otkrila kako su inteligentnije osobe podložnije placebo učinku u odnosu prema osobama nižeg kvocijenta, dok osobe s demencijom uopće nisu podložna placebo učinku. Studija iz 2009 o učinku citaloprama na autizam je sadržavala slične zaključke. Sve u svemu, lijek nije umanjio repetitivna ponašanja kod djece, no preciznije analize su razotkile zanimljiv obrazac – djeca s izraženijim simptomima su reagirala znatno slabije na placebo nego ona djeca s umjereno izraženim simptomima. Autistična djeca možda neće reagirati toliko jako na verbalne upute poput “Uzmi ovu tabletu, od nje ćeš se osjećati bolje” kao što je to slučaj s djecom redovnog razvoja. Iako nije provedena specifična studija koja bi to dokazala, postoji mnogo drugih načina koji će povećati placebo učinak povezanih jednostavno samom aktivnošću uzimanja terapije. Uzimanje lijeka je strogo uvjetovani stimulans. Ne trebate niti imati čvrsta vjerovanja kako bi se dogodio automatski odgovor. Ako na primjer bol nestane svaki put nakon uzimanja tablete, vremenom olakšanje boli može ne ovisiti o sadržaju tablete nego o samom vađenju tablete iz blistera. U slučaju boli, mehanizmi kojim mozak reagira na ovo uvjetovano ponavljajuće ponašanje jest otpuštanjem prirodnih opioida. U slučaju autizma mehanizmi su još uvijek nepoznanica, no postoje indikacije da statističke krivulje i pozitivna razmišljanja ne objašnjavaju u potpunosti ono što znanstvenici vide. Ako mislite da ćete biti bolje, osjećat ćete se bolje i ne postoji razlog zbog kojega to ne bi bio slučaj i kod autizma. Malo je vjerojatno da su roditelji u potpunosti vođeni placebo učinkom. Da je tome tako, reakcije djece s umjerenim simptomima bi trebale biti jednake kao kod one djece s težim smetnjama.
Znanstvenici i roditelji ne teže uvijek tretiranju samog autizma već cijelog seta različitih i vrlo čestih popratnih stanja poput tjeskobe, depresije ili abdominalne boli. Ova stanja su vrlo često jako podložna placebo učinku, pa je izdvajanje koliki udio osoba reagira na tretman gotovo uzaludno. No, postoje koraci koje znanstvenici mogu poduzeti kako bi bolje razumjeli placebo učinak kod autizma.
Bilo bi vrlo interesantno vidjeti ispitivanja gdje postoje i objektivna mjerenja djetetovih vještina kao i subjektivna ocjenjivanja od strane roditelja, kliničara, učitelja i skrbnika. Dovoljno takvih podataka znanstvenicima bi pomoglo u razotkrivanju kada prestaju roditeljeva, a započinju ispitanikova očekivanja.
Testiranja tretmana za autistična ponašanja su već komplicirana zbog same raznolikosti stupnja i prisutnosti simptoma autizma. Kada se na već dovoljno komplicirano stanje doda i placebo učinak, gotovo se osjećate preplavljeno nastojeći različite dijelove posložiti u cjelinu. Placeba na svakoj razini kompliciraju potragu za lijekom. Lijekove je teže donijeti na tržište, za neučinkovite tretmane je potrebno dulje vrijeme da ih se diskreditira, a ljudi su vođeni svojim lažnim nadama. U najgorim slučajevima, suludi pripravci mogu prouzročiti ozbiljnu štetu. U isto vrijeme, placeba nam nude snažan uvid u to kako psihologija utječe na organizam.
Merryday, s početka članka, je svjedočila snazi placebo učinka s obje strane, te respektira njegovu snagu. Vrlo mali broj ljudi mu se može oduprijeti, te kaže: “Očaj je hranjiva podloga za lakovjernost, a nada je neuništiva kada je u pitanju vaše dijete. Moje iskustvo me naučilo mnogo o snazi uma da vidi samo ono što želi vidjeti.”
Fotografije: iStock
Autizam - jednaki u različitosti 